【原文文獻摘要】

高風險群的神經母細胞瘤治療，輸血治療是重要的輔助療法。在小兒領域輸血需要取得具親權的父母同意。但因宗教理由拒絕的話，需考慮申請停止親權。但是，這個行為可能導致具親權的父母與醫療人員關係惡化，造成不樂見的治療環境。高風險群的神經母細胞瘤18個月大男童入院，父母因宗教的理由拒絕對案主輸血，醫務社工師、兒童保護單位(兒童相談所)一起合作，暫時保護讓案主入院，包含輸血同意書等全部同意書均由均由兒童保護單位主管(兒童相談所所長)簽名，並取得父母對治療的同意，並未進行停止親權的程序，醫療人員和父母並未產生衝突，照原訂治療計畫進行。

【原文文獻重點摘錄】

文中針對治療細節的部份，暫不在這討論，僅節錄針對院方與兒童保護單位針對拒絕輸血治療，相關因應節錄重點如下:
1.兒童癌症治療，如因宗教因素拒絕輸血治療，是會造成治療困境的。因此該院由醫務社工師、兒童保護單位(兒童相談所)合作，並徵得父母同意，進行造血幹細胞移植，使用化療及手術治療、放射治療等，故針對倫理及法律進行探討。

2.該名病童是經由轉院至該院，轉院前原治療醫院即告知案主父母拒絕輸血，因此在接受轉院當下，該院立即聯繫醫務社工師，在醫師、父母、醫務社工師協議時，取得家人同意需向兒童保護單位討論的許可。社工師和兒童保護單位協議的方針如下:
a.委託暫時保護，以協助治療、輸血的進行。

b.若對應困難的話，準備由法院宣判暫時停止親權的決定。

c.不讓父母信仰宗教的相關人士於會談時出席。
父母對上述的方針全部接受，因此包含輸血同意書全部的文件均由兒童保護單位(兒童相談所)所長簽名，重要的病情說明均由兒童保護單位及家人共同出席知情同意的說明。整體而言，父母雙方對治療結果是滿意的，且整體治療過程還是輸血紅血球5單位、血小板50單位。與院方並未引起衝突事件。

3.法律層面

日本於2008年公布因宗教因素拒絕輸血治療指引( 宗教的輸血拒否に関するガイドライン )。其中，是否輸血由年齡而定。15歲以上，因本人對醫療具自我決定能力，可接受本人拒絕輸血而實施相關替代療法。未滿15歲，本人對醫療不具自我決定能力，就算無法取得具親權者同意，需要的話還是需進行輸血。國外亦有15歲以下由法院判決需進行輸血的案例。
就程序上而言，未滿15歲如父母拒絕輸血，需要申請停止親權，過去日本民法針對完全失去親權稱為喪失親權，可能永久無法取回親權因此非常少使用。但在平成23年民法修正中增加”停止親權”，和”喪失親權”不同的是以不超過兩年的方式暫停親權的制度。和”喪失親權”相同，需經過家事法庭的審判程序。因此，不適用緊急案件，如有虐待等需盡速處遇的話，大部分則依日本兒童福利法委託暫時保護。如委託暫時保護，雖然關於治療相關同意書可以取得父母的同意，但亦可由兒童保護單位(兒童相談所)所長暫時行使親權代為簽署。

4.結論

本案例因父母雖然期待接受治療，但輸血同意書無論如何也無法簽署，故如使用”停止親權”的方式雖可使用輸血治療，但可能弱化父母與案主的牽絆，再加上取得裁判結果耗時。因此，在評估父母虐待的可能性低，在取得其理解後，委託暫時保護方式入院治療，比起停止親權程序而來得圓滿。治療期間，父母並未制止輸血的相關言語或行動，即使未實際簽署輸血同意書，但可保護其宗教立場，亦可維持親子關係及符合父母期待對案主有利的治療。

【醫日社長補充資料】

文中2008年公布因宗教因素拒絕輸血治療指引( 宗教的輸血拒否に関するガイドライン)，其實當中的年齡分類還包含: 18歲以上、15歲以上未滿18歲、未滿15歲。相關說明補充如下:

1.18歲以上具醫療決定能力。(所謂醫療決定能力是由包含主治醫師等多名醫師判斷)

a.醫院可全程進行無輸血治療–>須本人簽署免責證明書。

b.難以判斷是否進行無輸血治療–>建議盡早轉院。

2.15歲以上未滿18歲具醫療判斷能力

a.具親權者拒絕輸血，本人希望輸血–>由本人提出輸血同意書。

b.具親權者同意輸血，本人拒絕輸血–>醫療端盡可能實施不輸血治療，如必要輸血時，由具親權者提出輸血同意書。

c.如具親權者及本人均拒絕輸血–>比照18歲以上作法。

3.具親權者拒絕，但15歲以上未滿18歲尚未具醫療判斷能力。

a.具親權者雙方拒絕時–>醫療端努力取得具親權者理解，盡可能實施不輸血治療，但如最終仍須輸血，若完全無法取得具親權者同意，且阻礙治療時，則通報兒童保護單位(兒童相談所)，由該單位進行暫時保護，申請喪失親權，停止其親權，並由代理親權者同意輸血。

b.具親權者一方拒絕、一方同意時–>努力取得雙方同意，緊急狀況時，取得希望輸血的那一方具親權者同意實施輸血。

上述喪失親權由於平成23年(2011年)民法修正中增加”停止親權”，但原本2008年公布因宗教因素拒絕輸血治療指引( 宗教的輸血拒否に関するガイドライン)並未跟著修訂。故在本案例中，跟著法令修訂脈絡，出現考慮暫時停止親權的選項，雖然最後圓滿落幕並未執行。

【台灣醫院現況】

所謂的拒絕輸血治療的宗教，就是”耶和華見證人”，教友隨身攜帶不輸血的醫療指示卡。

由於日本出現多起因為醫院端即使病人拒絕但仍輸血而遭控告的案例，因此而制定該項指引。台灣目前並無特別針對輸血治療有相關作業指引。台灣確實也有出現因此遭病人控告案例(2002年林口長庚醫院，2012年判決醫院判賠，但可上訴)，但也有因宗教因素拒絕輸血治療，醫師透過醫療技術化解病人的生命難關案例(2010年高雄長庚，該案例恰為15歲，且本人及父母均拒絕輸血)，過去服務的醫院確實曾遇過因宗教因素拒絕輸血案例，也因此對本文作法感到興趣。以下針對本文案例及台灣執行面分享:

1.醫療決定權年齡

在本案中，日本對於因宗教因素拒絕輸血治療具醫療決定判斷能力的年齡，是可接受15歲如具醫療判斷能力，即可行使醫療決定權，這個部分和台灣以20歲具備完全行為能力人為基準很不一樣。但台灣也未針對因宗教因素拒絕輸血治療而有相關準則，因此與治療相關的決定均依照民法的年齡準則。台灣民法第12條規定滿二十歲為成年。第13條規定未滿七歲之未成年人，無行為能力。滿七歲以上之未成年人，有限制行為能力。未成年人已結婚者，有行為能力。因此日本重視的是在於”是否具做決定的能力”，當然，這個判斷能力由多名醫師評估，至於有多少醫師願意做這樣的評估與背書，須待進一步了解。但至少在作業指引上，年齡並非做決定的絕對考量，但可惜的是，在拒絕輸血的指引中，未特別提到因身心障礙導致部分喪失或完全喪失行為能力時，如遇到拒絕輸血情境的指引。

2.簽署同意書人選

日本兒童保護單位(兒童相談所)所長被賦予可以代為行使親權執行簽署同意書的權利，這個在台灣即使通報後，家防中心大多仍非常仰賴醫師的專業判斷，以決定病人到底是否危及生命而依醫療法而由醫師判斷須進行緊急治療。而醫院端通報兒童保護後，家防中心社工師由於親權仍在父母，因此也不會有家防中心社工師或主管單位主管願意協助簽署輸血同意書，除非是原本就保護安置中的未成年孩子。因此，與父母的協調相形及取得共識之下就變得重要。
另外，文中提到不讓其他宗教信仰的成員出席病情說明家屬座談會，反倒是目前現況可以參考的做法，有時候越多家屬出席家屬座談會，你一言，我一句，加上各自收集到的資訊，反而干預醫療決策，不如針對主要決策者說明病情(具親權父母)，除非那個人是可以扭轉父母想法的人，那麼，反而就有出席的必要了，但如果是同宗教的親屬，我想立場大概也是傾向拒絕輸血。
目前，有醫院在輸血治療同意書除”同意”的選項外，亦同時將”不同意輸血”選項羅列在同意書，另需簽署者說明理由，與日本提到的免責證明書有異曲同工效果。

3.兒童保護通報指標

日本和台灣都一致認為拒絕讓未成年人接受輸血，必要時確實是符合兒童保護通報指標，台灣兒童及少年福利與權益保障法第56條規定兒童及少年有立即接受醫療之必要，而未就醫。直轄市、縣（市）主管機關應予保護、安置或為其他處置；必要時得進行緊急安置。其中包含兒童應就醫而未就醫，或延遲就醫，或過度就醫。而兒少應就醫的狀況包括需治療的病症(含慢性疾病)或傷口/損傷、及兒少接受不必要的醫療。因此，不僅僅是拒絕輸血治療，拒絕接受醫療就符合通報指標。但其實重要的是，符合通報指標後的作為，是否能發揮保護效果。

其實，站在尊重宗教立場，目前仍仰賴醫師端能夠提供充分說明及具備專業判斷，以及提供另外折衷治療方式，對病人、家屬、醫師端，兒童保護端，都是多一種選擇方式。但更重要的意義如本文所述，追求圓滿且不衝突的治療方式，法律、通報指標、指引等等，都只是規定，如何不違法且人性化的維繫主要照顧者與兒童、及醫院端的良善互動，才是治療處遇的終極目標。

最後，看到這裡，在這樣的案例中，您心目中覺得重要的排序是什麼呢?

 1. 案主治療權利

2. 醫院程序、醫師職責的法律保障

3. 尊重宗教

【參考資料來源】

1.加藤正也 , 佐藤雄也，中山幸量，奥谷真由子，福島啓太郎，黒澤秀光，吉原重美(2019)。両親の輸血拒否に対して児童相談所の支援により治療を行った神経芽腫例。The Japanese Journal of Pediatric Hematology/Oncology,56(1): 50–52。檢自:https://ci.nii.ac.jp/naid/130007631886/。

2.日本麻酔科学会(2008年2月28日)。宗教的輸血拒否に関 するガイドライン。檢自:https://anesth.or.jp/files/pdf/guideline.pdf。

(本文全文為賴宛瑜社工師編譯彙整與撰寫，版權為醫日社長筆記所有。歡迎資訊共享，如需引用請註明出處或來信告知)

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