今天要分享的是「醫務社工協助判斷能力不足病人醫療決策調查研究」，由於除了調查結果，文中對於日本醫療決策背景脈絡的記載，也值得一看，因此本文將以「日本醫療決策相關背景摘要」、「調查結果」兩部分呈現。
【日本醫療決策相關背景摘要】
厚生勞働省從昭和62年(1987年)，約每五年便會討論如癌症末期、植物人等相關醫療的末期醫療的臨終處置方針，甚至在平成10年(1998年)的討論會議中，除了末期醫療的尊嚴死和延長生命治療的問題，更實施國民意見調查了解民眾想法。
在2006年當時發生富山縣射水市民醫院因取下人工呼吸器引發應該將尊嚴死規則化的議論，因而在2007年制定「臨終醫療決策過程指引」(終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン)。(不過在這份指引中，在臨終末期的用語中，只使用確認病人的意願，但未使用決策等用語)。
另外，因在緊急醫療送醫的病人中，有6成以上是高齡者，在救命與生命尊嚴之中的拉扯開始產生，因此日本急救醫學會、日本加護治療醫學會、日本循環體系學會等三個學會共同制定並公布「緊急醫療、加護治療之臨終醫療指引」（救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン）。在這份指引中，直接表明以病人的意願為優先，或是病人意願不確定時，則以對病人最佳選擇為優先。也就是呈現協助病人決策的重要性。
2008年公布 「 宗教因素拒絕輸血治療指引 」 ( 宗教的輸血拒否に関するガイドライン )。
2015年正式將臨終醫療名稱改為「生命末期醫療」。
2018年3月，以病人最佳的決策的方式，制定「生命末期醫療、照護決策過程指引」（人生に最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン）。正式將醫療及照顧團隊明確列入，依此協助本人、關係人等形成共識的醫療決策。同時也因為本人的意願會變化，因此對於未來的生活方式期待能從平常就反覆討論，因而也開始強調ACP的重要性。
2018年，以事前表達意願的預立醫療照護諮商ACP，政府以「人生會議」代稱。不論是指引或是人生會議，都是希望以微視面重整對於生命末期的決策議題。也期待在當病人本人決策能力狀態變差時，能事先已有可信任的人可代為決定。只是對於身心障礙者或失智症病人，尚無具體的方針或指引。也就是說就政策面而言，對於判斷能力不足的病人在意願決策協助，從權利維護的觀點來看是燃眉之急。
2018年厚生勞働省公布「失智症者於日常生活及社會生活協助意願決策指引」(認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン)中，便強調「不論失智症症狀，以本人具意願、決策能力為前提，協助意願決策」、「應因應本人當時的決策能力提供協助」、「不認為本人決策能力是一成不變的，應以提升本人原有的認知能力運作」。
2018年厚生勞働省公布「協助無家屬者住院及醫療意願決策困難者相關指引」(身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン)。
從末期醫療到臨終醫療的討論，最直接的衝擊是2025年日本面臨團塊世代成為後期高齡者(75歲以上)的時期，依據厚生勞働省的推估，約有1200萬人被判定為有照顧需求的高齡者，其中有二分之一更因為失智症而影響。也就是說在醫療也面臨超高齡化社會、多死社會的議題，因此相關措施更顯得重要。
在這樣的演進中，醫療團隊如何各司其職發揮角色功能，從鉅視面、中視面、微視面的協助。而關於醫療或照護的決定，是攸關病人人生，也是涉及社會生活或日常生活層面。因此若是由這個觀點來看，重視病人生活模式的醫務社工在意願決策的議題上，扮演重要的角色。
而近幾年的醫療共享決策(SDM)在本文也被提及在日本已成為病人表達意願、決策的主流，因此作者也認為當醫務社工在協助判斷能力不足的病人時，也能在中發揮角色，或者作為維護病人權利角度協助病人倡議。
綜合上述，也促成作者研究動機，進而了解目前醫務社工協助判斷能力不足病人醫療決策現況。
(備註:文中亦有針對現行的監護制度及現況、身心障礙權利公約、憲法權利等論述，可另外參考原文。)
【調查結果】
一、調查對象:某縣醫務社會工作協會會員280名。
二、調查期間: 2018年6月1日~10日。回收88份有效問卷，有效回答率31.4%
三、調查方向:
1.受訪對象基本資料
2.判斷「判斷能力不足病人」意願決策能力的判斷過程。
3. 判斷「判斷能力不足病人」其意願決策能力的團隊組成
4.「判斷能力不足病人」其醫療相關決策者
5.對「判斷能力不足病人」的協助
四、問卷設計
主要以訪談助人工作者15年以上的醫務社會工作督導者的意見設計。
五、調查結果
1.受訪對象基本資料
工作年資以10年以上未滿20年者為最多，佔31.8%、其次為5年以上未滿10年，佔25.0%。
2. 判斷「判斷能力不足病人」意願決策能力的判斷過程。
(1)本題為複選題，主要了解判斷病人是否具有決策能力的人，其中以醫師為最多，佔72.7%、其次為家屬，佔31.8%。
(2)有58%會依照決策能力而提供治療。由於不會因為決策能力而影響的有42%，可看出一旦判斷病人無決策能力，則仍會依照無決策能力的方向提供相關治療或協助。
(3)如果判斷病人本人無決策能力主要判斷依據 :
第一個優先順序為: 疾病(佔39.8%)、其次為精神狀態(佔35.2%)、接著是身心障礙狀況(佔18.2%)。
第二個優先順序為: 身心障礙狀況(佔38.6%)、其次為疾病(佔28.4%)、接著是精神狀態(佔23.9%)。
第三個優先順序為: 精神狀態(佔31.8%)、其次是疾病(佔22.7%)及精神狀態(佔22.7%)並列。
因此可看出在相關判斷基準包含: 疾病、身心障礙狀況、年齡、精神狀態、生活史、教育程度、工作狀況等各選項中，以疾病、精神狀態、身心障礙狀況為判斷病人本人是否具決策能力的依據。
3. 判斷「判斷能力不足病人」其意願決策能力的團隊組成
所屬機構是否針對病人的決策能力判斷已有相關組織運作，有77.3%的答案是否定的。
在開放式問題中，回答者回答可能是直接由醫師判斷、組織內上沒有意識到必要性、依照不同個案和相關人員直接討論等。
至於回答已有相關組織團隊的有22.7%，主要形式為倫理委員會、倫理諮詢團隊、管理者會議、個案討論會、諮詢精神科醫師、第三人委員會等。
4. 「判斷能力不足病人」其醫療相關決策者
第一個優先順序以家屬最多(佔75%)、其次為本人(佔23.9%)。
第二個優先順序以親戚為最多(佔53.4%)、其次為家人(佔22.7)、接著為本人(佔13.6%)。
第三個優先順位以親戚為最多(佔31.8%)、其次為本人(佔28.4%)、接著為監護人(佔25%)。
由上述可看出，在醫療的選擇和同意，由家屬或親戚為最多。
另外，對於判斷能力不足病人的醫療選擇與同意，主要以家屬意見為優先佔最多，有63.6%，其次為本人，佔23.9%，至於醫師的意見為第三佔8.0%。
5. 對「判斷能力不足病人」的協助
(1)對於判斷能力不足病人的協助是否有提供相關確認其意願的措施，有95.9%回答有提供相關協助。
其中以「使用簡單的語言告知」為最多，有86.7%，其次為「提供必要的資訊」，佔70.5%、第三則為「協尋可協助表示意願的人」，佔69.3%。
(2)在取得判斷能力不足病人相關資訊的方法中
第一個優先順位以家屬為最多(佔48.9%)、其次為和本人面談(佔34.1%)、接著為透過跨團隊收集資訊(佔11.4%)。
第二個優先順位以家屬為最多(佔28.4%)，其次為透過跨團隊收集資訊(佔25.0%)、接著為和本人面談(佔23.9%)。
第三個優先順位以透過跨團隊收集資訊(佔30.7.%)、其次為和本人面談(佔26.1%)、接著為透過觀察(佔22.7%)。
綜合上述，主要以向家屬取得資訊為主。
【醫日社長筆記】
這篇文獻中，比起研究結果，前面的背景描述對我來說更具意義，除了可看出社會背景下制度演進脈絡，由於日本是一個很擅長制定作業指引、工作手冊的國家，因此，從歷史演進中的相關指引，更值得我們再回頭去檢視是否有值得我們借鏡的地方。
將研究結果對照自己的實務經驗，由於是否具有判斷能力及決策能力，醫療團隊仍會考量年齡，尤其在包含治療、檢查、手術等的醫療決策通常會有簽署同意書的問題，因此簽署的同意書是否為有效的法定年齡會是首要考量。
而在符合有效簽署年齡的基礎下，是否意識狀況清楚會是第二考量，當然若是有家屬能夠陪同、決策會更好。但是若是無家屬或單身的個案，是否意識狀況清楚具決策能力便是第二個要考慮的因素。而原本的疾病或是障礙類別可供參考但不會是唯一判斷依據，仍會以當下的意識表現為主。因為不論是病人本人或家屬，有些透過實際對談，會發現雖然不具有身心障礙身分，但是很明顯感受到他對傳達資訊的聚焦能力及理解能力是有落差的，甚至可能因加護病房症候群，或是身體阿摩尼亞數值過高，都可能影響他的意識狀態與決策能力。而這些的心智狀況或認知能力的判斷，雖然會請教精神科醫師的意見，但大部分是需要觀察一段時間才夠準確判斷，否則相關的身心障礙鑑定就不需要另外做額外的很多檢查和測驗了。
因此，緊急醫療狀況仍依照原診治醫師判斷治療、檢查或手術必要性為主。當然，這些也都回歸到法律的基礎及各醫院的作業流程。
為了減少在醫療決策碰到上述狀況，對我而言，相較於長照領域蓬勃發展的同時，回到是否能夠對於高齡者預先進行對於生命末期的規劃與準備，反而是更重要的超前部署，不僅是提供尊重病人本人的自主權，同時也能減少後續相關無形社會成本支出及無效醫療。
與其在發生醫療需求時模模糊糊，不如在事前規劃，讓自己也讓身邊的人、醫療人員有所方向。是我們面對未來的高齡化社會需要準備的。
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【參考資料來源】
判断能力が不十分な人への意思決定支援と医療ソーシャルワーク－医療ソーシャルワーカーへのアンケート調査を踏まえ
(本文全文為賴宛瑜社工師編譯彙整與撰寫，版權為醫日社長筆記所有。歡迎資訊共享，如需引用請註明出處或來信告知)
