兒童節前夕，分享一則關於兒童意外窒息的議題，裡面有許多值得我們思考的議題。
日本公益社團法人日本小兒科學會裡的兒童生活環境改善委員會，考量在醫療現場經常有”竟然會發生這種意外?”的情境，站在預防的觀點，避免相關意外事故反覆發生，因此自2008年在日本小兒科學會雜誌和學會網頁設置” Injury Alert（傷害速報)”專區，並開始在2011年開始在網站上公布相關類似案例。
而這樣的傷害速報並不是單純的案例報告，而是盡可能正確記載傷害的事實，而該委員會也會在案例中給予意見，鼓勵各臨床醫師分享臨床案例，以預防類似傷害再度發生。
一般我們大概都知道需要注意小孩誤食異物，另外包含像堅果、葡萄等這些特殊性質食物時需要注意，但今天要分享的在這個專區裡，2013年因誤食木製草莓玩具經半年治療，接近腦死狀態案例。
案例基本資料:
1.兩歲女童，體重8公斤，身高75公分。
2.家中排行第二，為同卵雙生，31 週6日出生，出生體重673克，以矯正年齡的發展商數DQ為90，神經發展均正常，日常生活中無吞嚥等相關問題，但原本就是個喜歡將異物放入口腔玩的孩子。
診斷
誤食異物、缺氧性腦病變
醫療費用
自入院當天至2013年12月31日共11,521,070日圓
發生場所
自家
周圍的人、狀況
和案母、6歲案兄，及雙胞胎妹妹一起吃晚餐
發生時間
2013年6月23日
事發經過
當天案主比另一位雙胞胎手足提早用餐完畢，他將木製草莓玩具(示意圖如下圖)的尖端塞入嘴巴讓案母看。案母過去常會叫他趕快取出，但當天用較嚴厲的口吻斥責，因此案主生氣後故意將嘴巴緊閉導致誤吞，案母趕緊要挖出但木製玩具反而更陷入裡面，馬上拍打背部也無法取出，故播打119通報。在緊急送醫過程中，由救護員給予氧氣面罩供氧但無法使用且腹部隆起，送醫途中心跳停止，進行壓胸急救。
治療經過與預後
約誤食後18分鐘到達醫院，到達時昏迷指數3分，雙側瞳孔放大，對光反射消失，立即進行氣管插管，送醫途中雖然無法以氧氣面罩供氧，但到醫院時是可輕易打開喉頭，且進行氣管插管並無發現明顯異物。在插管後，保留末梢靜脈靜脈管路，給予投藥(腎上腺素エピネフリン0.1mg三次)，到醫院約11分鐘都無呼吸心跳，到14分鐘後恢復恢復心跳。由於均未發現異物，因此也考慮兒虐的可能性。
於入院72小時進行MRI檢查的時候，在上咽頭部發現異物，會診耳鼻喉科協助取出異物。經MRI檢查診斷為重度缺氧性腦病變，停止給予鎮靜劑後也無法自主呼吸，在第13天腦波發現聽覺反射消失。在2013年12月31日時間點，臨床判斷為接近腦死狀態。當時已入院180天。
日本小兒科學會兒童生活環境改善委員會建議摘要
1.幼兒容易誤食3.9公分以下物品，容易陷入喉頭部位發生窒息，過去也有相關誤食案例。
2.本案例草莓木製玩具中間魔鬼氈若未分離完整的草莓，其實幼兒不易吞食，但魔鬼氈幼兒可輕易分離，且又是仿製草莓的樣子，因此可想像可能因此誤食分離後的其中一個部分。
3.本案例中雖懷疑異物導致窒息，但因在插管時未能確認有異物，在急性期也未拍攝X光，也可能是在急性期未能發現異物的原因之一。最後在第四天為了評估腦部狀態而拍攝MRI才發現異物。氣管插管時雖然難以確認異物在哪裡，就算異物卡在上咽頭部，也可能未能及時發現。
4.幼童的物品如3.9公分以下可能產生誤食危險，若是物品是可能分離的，應該以分離後的各自大小考量是否符合標準判斷。或是讓物品以不能分離的狀態販售。
5.嬰幼兒容易將物品放入口中，以避免誤食、誤飲導致窒息可能的角度設計商品是必要的。譬如: 在可能發生誤飲或誤食的物品表面可以塗上嘗起來有苦味的成分，或是覆蓋含有苦味成分的東西。另外，為了避免因誤食導致完全阻塞呼吸道，商品也可考慮在中間開一個洞，保留一部分可能可以通氣的孔。
為什麼我會想要分享這個案例
依據日本小兒科醫學會對於可能因異物窒息，是以3.9公分為標準。但我查詢了目前台灣的相關標準，出現在保母人員技術士技能檢定的教材及考試、居家安全環境檢核表、衛生福利部國民健康署兒童居家安全環境檢視手冊均以3.17公分為標準。在這個案例中，物品約3.5公分大小，大於台灣的標準，但仍造成吞食及窒息死亡，日本在亞洲國家不論膚色、體型其實都與台灣相近，那麼在台灣是否需重新檢視對於安全物品大小的標準，也必須在相關居家安全的標準中思考調整的可能性與必要性。
當然這個案例中的玩具尾端口徑是小的，且物品表面平滑，本來就容易誤食導致窒息，但他連另一側口徑最大的那邊也一起吞進入了。表示生理結構上還是有可能的。
案例中的這個玩具，家裡也有類似的。我試著拿家中孩子的玩具及尺丈量，如下圖，左側積木是大約3.17公分(台灣標準)，右側木製檸檬玩具約3.9公分(日本標準)，其實不管是哪個，我自己都覺得難以吞食。但孩子就是有各種的可能性，包含讓自己危險的可能性。
過去自己在醫院對於沒有在嬰幼兒旁邊照顧孩子的標準是嚴格的，因此對於兒童及少年福利與權益保障法第51條 不得使六歲以下兒童或需要特別看護之兒童及少年獨處，我的評估標準是畫在最嚴格的那條線: 需要在旁邊，且不能離開視線。
但是實際的育兒經驗，卻讓我完全改觀，雖然當初是站在保護孩子不再受傷及提醒家長的立場，但對於過去的自己沒有對家長狀態多一點理解感到抱歉。
因為實際情境是，孩子好不容易睡著，才是開始可以做家事的時間，怎麼可能不離開房間離開視線，若是只有一位家長或一位保母育兒，怎麼可能完全不上廁所、不備餐、不做家事而必須短暫離開孩子身邊，更別說家中若是不只一位孩子，可能還因為處理另一位孩子的需求而分散注意力，但往往意外就是在那短暫的時間發生。就連在視線之內，孩子的探索與好奇心，永遠創意無窮，會做出讓你無法想像的事，自己小孩就曾經在我的眼前，突然把黑色水彩擠到嘴巴裡，然後你就看到一個像章魚的小孩，滿嘴都是黑的!
當然，離開家中獨留孩子在家，或是獨留孩子在車上那樣的案例，真的無法允許。但是除了這個不允許的情境之外，真的無法讓孩子完全在視線內時，設定好居家安全環境就會更顯得重要，至少在當你短暫轉身的時候，能夠讓孩子在相對安全的環境。
我學到甚麼?
1.我對於學會可以以這種方式公開透明分享案例是非常肯定的，也可以從委員的意見學到其他角度的觀點，讓我們即使在國外也可看到這樣的案例作為警訊。
2.但其實我更想知道幾件事:
a.依生理結構及發生的可能性，台灣對可能誤食異物大小的標準(3.17公分)是否需要重新檢視與調整?
b.若上述答案是肯定的，可以透過什麼樣的方式讓: 保母人員技術士技能檢定的教材及考試、居家安全環境檢核表、衛生福利部國民健康署兒童居家安全環境檢視手冊能夠一併修正? 只有檢視家中主要照顧者是不夠的，孩子可能出現的情境，可能的托育或保育環境應該也必須被考慮。
本文案例連結
日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会Injury Alert（傷害速報）No. 47木製おもちゃの誤嚥による窒息(請點選連結)
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(本文全文為賴宛瑜社工師編譯彙整、製圖與撰寫，版權為醫日社長筆記所有。歡迎資訊共享，如需引用請註明出處或來信告知)
