本文作者在過去曾於一般急性醫院擔任醫務社工，本文試著從作者的工作經驗及案例，建構醫務社工在急性醫院遇到酒精依賴病人介入初期的基礎認識。本文以危機介入概念思考於急性醫院醫務社工的工作方法。
一、關於急性期醫院的現況和危機介入必要性
在日本醫療改革政策，於平成2年第二次醫療法的修正時，便強調功能分工和合作的概念，因此有特定功能醫院和療養型病床的分類，相關適用保險制度亦有所不同。在這樣制度的修正下，醫務社工被賦予”促進出院”功能的背景，在經營管理層面被期待可以協助那些住院天數長，也就是”社會性住院”的病人出院，但是急性期住院的病人其實有各式各樣的背景，醫務社工需要早期介入，所謂”多問題家庭”的案例也逐漸增加。
本文作者試圖以危機介入觀點。本文所謂的危機介入是指: 危機是日常生活中誰都可能發生的，站在某人的成長或崩壞的立場，克服危機或失敗，如陷入危機，盡可能及早介入危機，試圖協助回到原本的狀態。因此本文強調危機介入時機(時間與條件)。而作者認為危機的適用條件，是在於當產生危機時，存在很大的不安和苦痛，雖然有很高想要改變的動機，但過去問題解決時遭遇挫折。而人是否陷入危機與否，在於對於事件的知覺、危機狀態時沒有可以提供支持的人和資源、沒有面對危機的對應機制。以下則為作者以危機介入相關的觀點。
二、醫務社工針對酒精依賴患者收集資料重點
(一)、酒精依賴患者的門診就診傾向和特徵
大部分酒精依賴的病人，被送到急性醫院急救時，大多有幾個特徵:
1.經生理檢查有肝功能等其他內科疾病，需入院治療。
2.經緊急送醫或自行門診就診時，無家人或近親陪伴。
3.有戒斷症狀。
4.因長期大量飲酒，全身身體狀況不佳，若強制禁酒，有可能引起休克死亡。
(二)、會診醫務社工和事前的收集資料重點
醫務社工被會診時到現場雖然需要掌握狀況，但是直接與病人或家人接觸可能有危險，例如:病情突然變化等，因此，作者簡介幾個主要收集資料的重點。
1.確認醫師的指示
在醫院的診療行為都是以醫師的指示為前提，醫務社工當然也不可能不管醫師的指示。主要確認事項如下:
a.確認診斷
b.治療方針
c.以治療方針為基礎，對醫務社工的期待為何。
2.確認病歷(以確認是否有健保狀態為中心):
a.是否有健保卡: 可向櫃台確認，並確認種類、有效期限，現居地是否正確紀載、同時需確認有效期間內是否因為繳納而 失去保險使用資格。另外，也需注意是否有籍在人不在的問題。
b.接受政府補助(如:低收入戶)免部分負擔的對象(可透過病例知道)，應向相關窗口確認主責人員姓名等資訊。
c.如未帶健保卡需以下列模式收集資料:
(a)雖然沒帶健保卡，但放在家裡、
(b)路倒緊急送醫、必要時依路倒病人方式處理，向相關行政機關申請醫療費用補助。
(c)自行就醫，經確認願意申請健保卡。
由於緊急醫療的費用或手術都可能早成高額費用，可以的話要盡早處理。不論如何，無健保身分的自費醫療會造成經濟負擔，尤其這樣的個案因症狀慢性化可能須長期就醫，家屬可供協助有限，能解決醫療費用負擔的問題，也是促成治療成功很重要的條件。以確認健保身分開始，減經醫療費用負擔為目的的協助，可說是醫務社工主要的業務。
3.是否有家人或親戚
對這樣的病人，即使可以禁酒，但”持續禁酒”才是困難的。因此除了本人的自覺，家人和近親若無法理解或保持偏見，這樣的症況是會重症化的。也由於反覆飲酒，家庭關係疏遠或是因為病人開始有吐血或意識不清就醫等，家人才發現事情嚴重性。在這個階段，在一般急性醫院治療是有限的，大部分以讓病人生命穩定為首要，因此，如果內科症狀嚴重，住院期間雖可強制以危及生命強制禁酒，但是因為長期飲酒，本人意志低落，或是開始出現幻覺、妄想症狀，對於自己的努力是難以抱有期待的。因此，酒精依賴開始治療時，若無家人或近親協助，是無法成功治療的。
4.患者現在的狀態(飲酒狀況):
a.酒精種類、
b.飲酒史和病態性飲酒開始時間，例如: 年輕時常常喝，工作失敗後飲酒量增加，最近除了睡覺時間之外，都是在喝酒。
c.飲酒模式，例如: 每天早上都要喝一公升的日本酒一瓶。
這個階段透過向家人或近親了解病人的飲酒狀況，同時也在讓他們能夠察覺病人飲酒異常的狀況。因此也需要配合醫師的說明和提供家屬先備知識。
5.治療史 :
因飲酒治療史大致可分為三個模式:
a.病人和家人對酒精依賴無病識感，也不覺得需要特別的治療、
b.過去曾因喝到爛醉，導致無意識被送醫，在未經本人同意下，由家人同意至酒癮戒治專門醫院住院、
c.過去未因飲酒導致內科疾病就醫者，本次因身體不適就醫。
依據作者經驗，其中b模式(過去曾因喝到爛醉，導致無意識被送醫，在未經本人同意下，由家人同意至酒癮戒治專門醫院住院)，從酒癮戒治專門醫院出院之後，也不會在去酒癮戒治專門醫院住院，反而不斷在其他不同醫院住院，也就是所謂的老病人，因此在詢問其他醫療機構也可直接獲取病人的相關資訊。
6.家人、近親對病人的病識感
家人和近親需要對病人的狀態有正確的理解，也了解治療方式。但是如以上面提到”過去曾因喝到爛醉，導致無意識被送醫，在未經本人同意下，由家人同意至酒癮戒治專門醫院住院”的病人，家人有可能因為經歷很多次的挫折經驗而疲憊耗盡，這群人其實對於酒精依賴及治療方法是有基本認識的，因此對於戒治醫院反而容易連結。但也有病人因此家庭關係疏離，家人不願與病人扯上關係，對於家庭的介入是困難的。
7.家人、近親對病人的想法
這個階段的目的並不是期待病人對家人有依賴，而是以雙方可共存的狀態為目的。
(三)、整理資料與評估
由於這樣的案例是需要長期治療的，需要不同專門戒治機構的合作，以及家人和近親的配合。但在一般急性醫院醫務社工的處遇是有限制的，因此仍是以”危機介入”方法為佳，並連結合適病人的戒治專門機構。
三、醫務社工介入的實際狀況
(一)、找出危機指標:
1.危機的客觀指標:
a.經濟問題、
b.生活環境相關的居住問題、
c.病人重要關係人 (亦即找出可改變病人或可提供照顧的重要關係人)
2.危機的主觀指標:
a.近親對病人病情狀況理解的相關問題、
b.家人和近親對病人的接受狀況等相關問題
盡快收集相關資訊，並與主責醫師、護理師討論第一優先需要解決的問題，並和相關關係人討論。
(二)、評估危機狀況
作者認為雖然需要評估上述指標，但實務執行上仍有困難，很多資深社工多以經驗和直覺評估，但其實上述指標缺一不可，都可能妨礙治療。但重要的是需要執行危機介入，並凸顯問題，避免問題擴大。
(三)突顯可能發生的危機: 需讓家人知道不處理病人問題與自己的關係。
病人依賴酒精的狀況可能已經變成病態性，或者已融入日常生活裡，病人和家人已失去對於什麼是危機狀況的客觀判斷能力。或者也無法接受他人的意見，這樣的家庭處遇上更加困難。因此如有可以和病人或家人接觸的機會，需要強化“不管過去如何處理，現在開始如果不治療，家庭可能會崩壞” 的危機狀況。但須注意的是，如果家人無法站在病人立場，會覺得這件事跟自己無關，這時的介入家人會對工作者產生依賴，且認為: 這是社工請我這麼做的。
(四)危機介入
文章前面提過，需要依照醫師指示判斷介入時機，若醫師無法馬上判斷的話，醫務社工可提供醫師關於事前收集的資訊或相關社會資源資訊，由醫師提供指示是很重要的關鍵。危機介入的重點如下:
1.確認服務對象
2.確認主訴: 也就是確認必須最優先處理的問題。
當有眾多問題需處理時，需排列優先順序，並向病人說明。例如文中舉例因入院後但出院時生活上無法恢復或無法自理，返家亦無照顧人力，則需處理家人最在意的，可能是出院照顧問題、經濟問題、甚至是對於病人返家後家人對病人的恐懼感等。
3.著手處理伴隨主訴產生的問題:
例如未成年兒童的照顧問題，這些案例往往以家中有未成年子女為由拒絕住院治療，但其實原本就沒有治療意願，再加上可能被公部門社工威脅若不接到治療就中斷補助，所以假裝接受門診治療，但一旦沒有長期持續治療，很快就又開始喝酒。而對於這些未成年子女，照顧者是無可取代的，因此也無法分離。因此，這樣的案例則需要和公部門社工、警政、學校老師、戒治機構的精神科社工等密切合作。
由於酒精依賴者仍存在治療以外的種種問題，但也超過醫務社工的可以處理的界線，因此需要尋求其他社會資源網絡合作。且最好的方式是，在這些網絡成員中，有一個主要擔任協調者角色(編按: 其實就是單一窗口的概念)，收集綜合情報及未來的方向，傳達一致性的資訊給病人和家屬，避免因各自傳達不明確的資訊，導致影響最重要的信任關係，問題變得更複雜。對於未成年子女的部分，需要: 評估病人是否對未成年子女有疏忽或虐待的事實、以及相關問題的緊急性，上述兩點均需緊急判斷並處遇。
四、討論與今後的課題
大部分這樣的病人，大部分不僅有酒精依賴的症狀，即使伴隨有精神科就醫史背景的病人在救護車送至醫院時大多也會先選擇一般醫院，依據急救醫院的只是再轉送至其他系統的醫院。當然需要依賴病人及家人的主訴提供適切醫療，但必須以精神科醫師為中心說服病人及家屬。但是若是以精神醫療維護人權的觀點，仍有執行困難的層面。一般於急性期工作的醫務社工，在介紹最適合該名病人的專門機構時，究竟要收集哪些資料?用什麼樣的觀點收集資料?或是以醫師為中心和其他專門職業或專門機後如何合作?作者以自己的觀點試著討論，也根據酒精依賴的案例為題材，實踐合作醫療的方式。
【參考資料來源】
1.山路克文(2003)。一般病院における医療ソーシャルワークの一考察–アルコール依存症患者を事例とした「介入」と「社会的支援」に関する私論。Bulletin of Niigata Seiryo University (3), 1-15。檢自:https://ci.nii.ac.jp/naid/110000961451。
【醫日社長心得】
最近剛好遇到有飲酒問題的個案，會影響孩子返家後可能的生活照顧及壓力因應，因此找了一下關於酒癮處遇的文獻。這篇文獻雖然有點歷史，但是以危機介入為主軸貫穿整篇文章，也一再強調一般急性醫院社工的限制。但其實酒癮個案是可能存在於社會安全網的各個角落，伴隨可能的家庭、經濟、疾病、犯罪問題等等，因此我想不僅是醫務社工可參考收集資料內容、評估與作法，在醫療機構之外的社會工作者，也蠻值得參考的。而其中”會診醫務社工和事前的收集資料重點“的部份，也很適合新手社工及實習學生在進行初次會談時可以著力的方向之一。
過去曾在日本一年的時間裡，有機會參與當地社區志工隊，有次跟著他們一起出遊，一上遊覽車看著他們搬上一箱又一箱的啤酒，而且是一大早就集體開喝，有種以酒開啟他們一天生活儀式的感覺，因此酒對他們而言當下是助興、是儀式，他們也完全臉不紅，也沒酒醉狀態(不禁懷疑是不是體質問題)，而且中午、晚上用餐，照樣酒不離身，甚至晚餐後的宵夜場一樣有酒相隨，自己也是看得目瞪口呆。甚至在很多戲劇裡，我們可以看到對日本人而言，酒更是結束他們一天工作疲累感的儀式。但在日本同樣有酒癮及戒治的問題。依照他們的飲酒狀態，我想他們的難度更高，因為戒除酒癮很重要的因素之一是”環境”，曾經有一個活體換肝評估的受贈者，他身處的環境就是一個來店裡吃飯的客人都會找他喝酒，他每天需要營業開店，怎麼可能完全不喝酒?
因此身處的環境是大家以酒為儀式的日本社會，反覆再度飲酒應該不無可能，而能夠成功的案例更是值得參考。
最後，我很喜歡作者對於危機定義中提到的: 危機是日常生活中誰都可能發生的。是呀，誰都可能發生，做好再萬全的準備都有可能發生黑天鵝事件，就像現在的covid-19疫情，是全球人類的危機，考驗的是人類的危機因應與應變能力。聖誕節的今天，盼望世界盡快恢復平安。
(本文全文為賴宛瑜社工師編譯彙整與撰寫，版權為醫日社長筆記所有。歡迎資訊共享，如需引用請註明出處或來信告知)
